梁京涛 张志平：数字时代病历语言数据的特征、挑战与治理

提 要 电子病历以语言数据为主体，极少部分以语言数据为阐释工具，可被称为病历语言数据。病历语言数据从依靠手写生成，到数字时代依靠信息系统电写生成，主要呈现出以下时代特征：媒介物从书面语言拓展至机器语言；使用拉丁语、图形等多类符号来建构新意义，超语化趋势进一步增强；保管主体从患者转移拓展至医院。当前病历语言数据面临以下现实挑战：数据生成规则面临“黑箱”、数据共享范围存在“壁垒”、数据开发应用场景的“窄化”。为激发病历语言数据的潜力，应从以下几方面积极探索对策，助力电子病历数据的善治：以处方代码规则普及破除规则“黑箱”，以区块链技术赋能电子病历数据共享，以激发电子病历数据“乘数效应”助力健康中国建设。

关键词 病历语言数据；时代特征；现实问题；治理路径

一、引言

“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”^[1]历时来看，病历的嬗变与语言技术工具的发展密切相关。过去人们主要依靠纸笔来书写病历，病历的现实表现为手写病历。20世纪60年代，医学界开始利用信息技术对病历进行信息化处理，主要表现为电子版手写病历。随着病历系统建设的开展，病历开始依靠电写生成，电子病历（Electronic Medical Record，EMR）由此产生。共时来看，立足数字时代，基于流程环节（生成、存储、管理、传输、再现、共享、开发），病历的主要表现形式为电子病历；处于再现环节时，它还会以电子病历为基础，输出表现为打印病历。由此来看，在数字时代，病历的现实表现与功能类型为电子病历。据此，本文的研究主题可圈定为电子病历。基于语言科学与数据科学视角，电子病历依托计算机生成，使用着中外文字、数字等多种符号类型，有着超语性质（李宇明2023a）；它可以计算、统计，属于数据范畴；由于其主体是语言数据，属于领域性语言数据，可被称为病历语言数据。探索病历语言数据问题之前，应首先回顾人类对电子病历的探索，而电子病历的探索可从病历系统建设与相关学术研究两个方面展开。

1960年，美国麻省总医院开发门诊电子病历；1997年，美国制定了电子病历行动计划；2004年，美国再度制定政策，加大资金支持力度，助力电子病历发展。日本、法国、英国、加拿大等国家先后设立组织，投入资金，开展本国的电子病历系统建设。20世纪80年代以来，国内开始探索使用计算机管理病历档案（魏继周，等1982）。1995年，国家制定医疗卫生信息网络工程（“金卫”工程），推动电子病历的建设与发展（陶明璋，赵华娟1996）。经过20多年的发展与完善，中国基本建成了较为成熟的电子病历系统。

电子病历系统建设推动了相应的学术探索。从知网收录的电子病历相关文献看，截至2024年，共有文献13178篇，学界的研究主要集中在如下几个方面：立足计算科学，探索电子病历的建设规范（吴伟斌，等2004）、命名实体识别与关系抽取（杨锦锋，等2014）等；立足医学，考察电子病历在科学研究（夏川江2008）、医疗质量（李戈2017）、医学教学（郎涛，等2011）等中的应用；立足信息科学与医学，研究电子病历及其知识图谱在医疗决策（陈黎明，等2014）、药物使用（辛淑波2014）、智能诊疗（曹剑锋，范启勇2011）、互联网+医疗（朱劲松2016）等领域的应用；立足管理学，观察电子病历质量监控与归档管理（李杨，等2012）、数字医院建设（李劲松，张小光2010）、病历共享策略（赵统堂2022）、医保监管（于洪满2016）等话题；立足法学，考察电子病历的法律效力（杨坚争，陈劲草2003）、制度保障（高玉玲2014）及病历在医疗纠纷（肖柳珍2012）、保险理赔（李恕2021）中的应用。但是鲜有学者从社会语言学角度出发，立足数字时代，观察、研究电子病历。

2021年，“十四五”规划提出：“迎接数字时代，激活数据要素潜能，推进网络强国建设，加快建设数字经济、数字社会、数字政府，以数字化转型整体驱动生产方式、生活方式和治理方式变革。”^[2]这为数字时代病历语言数据的研究与开发指明了方向。此外，因病历语言数据引发的问题在中国司法实践与社会生活中屡见不鲜。例如，福建省厦门市思明区疾病预防控制中心（区卫生健康监督所）自2024年以来，“处理了多起涉及未按规定填写、保管病历资料的投诉，立案查处31件”，其中包括“部分病历字迹潦草，难以辨认”。^[3]基于前述研究背景，立足“十四五”规划与病历语言数据使用问题，本文先结合数字时代解析病历语言数据的时代特征，再分析该领域的现实挑战，最后探索治理路径，以求教于方家。^[4]

二、数字时代病历语言数据的特征

电子病历包括门（急）诊病历与住院病历。囿于研究条件，本文探讨的主要是门（急）诊病历。门（急）诊一般包括“病历记录、化验报告、医学影像检查资料等”^[5]。其中病历记录主要包括既往病史、家族病史、病人主诉、病程记录、处方等内容（周小宁1998）。从信息结构来看，电子病历包括个人信息、背景信息、就诊信息、处置信息、其他信息。基于信息结构，电子病历的内容为：（1）个人信息，包括病人姓名、性别、年龄、ID、医保类型；（2）背景信息，包括既往病史、家族病史；（3）就诊信息，包括病人主诉、检查报告、医学影像、病症；（4）处置信息，包括临床诊断、药品、用法、注意事项（处方）；（5）其他信息，包括医院科别、签字、金额等。

李宇明、王春辉（2022）把语言数据定义成“以语言符号体系为基础构成的各种数据”，并将其分为语言学数据、话语数据、语言衍生数据、人工语言数据与语言代码数据。根据其分类方法，可将电子病历分类如表1。综合来看，电子病历使用了词汇数据、话语数据、语言代码数据与影像数据；其中病症名、检查报告多使用术语数据，例如：双相情感障碍、IgG Lambda轻链型沉淀带。前3类均属于语言数据，影像数据需要语言数据来阐释。电子病历的主体为语言数据，少部分以语言数据为阐释工具，因此它可称为病历语言数据。

病历语言数据从依靠手写生成，到数字时代依靠信息系统电写生成，主要呈现以下基本特征：媒介物的拓展、超语化趋势的增强与保管主体的转移。病历语言数据最直观的变革在于媒介物的拓展，由书面语言拓展至机器语言，实现了媒介的融合。它还能够使用多文种语言符号、多类型非语言符号，超越单一语符表达；符号在与媒介物拓展中进一步融合，动态构建新意义，让其超语化趋势进一步增强。该种趋势让病历语言数据的保管主体由以患者为主，逐渐转向以医院为主。

（一）媒介物的拓展

从门诊病历本到病历语言数据体现的是：媒介物从书面语言拓展到机器语言。语言数据依托的媒介物通常为口语、书面语和机器语言，其中机器语言囊括机读语言、机器输出语言等（李宇明2023b）。立足数字时代的医院语言生活，病历也经历着数字化变革（王春辉2024a）。以中医领域为例，以往医生通过望闻问切、辨证，利用纸笔书写在门诊病历本上。^[6]自中医院信息化建设开展以来，医生开始利用信息系统和输入法，按照制式模板，填写临床诊断与病症信息，开具处方，再打印生成纸质处方。其他病历数据依托机器语言，储存在信息系统与就诊卡、医保卡等磁卡中。

病历语言数据媒介物的拓展体现着语言交际方式的转变，其本质则是语言技术工具的拓展。李宇明（2023b）把人类的语言交际方式归纳为“人—M—人”。根据该理论模型，过去病历体现的语言交际方式为：人—纸/本（门诊病历本）—人；现在则为：人—机—机—人（李宇明2023c）。二者的区别在于交际媒介的不同；交际媒介的不同则缘于两者使用的语言技术工具不同，是从过去使用纸笔到现在使用输入法、电脑、打印机的变化。其中纸本、笔属于M2，输入法、电脑、打印机则属于M3 + M5（李宇明2023b）。^[7]

媒介物的转变，让病历语言数据的呈现方式从非标准化转向标准化。李宇明、梁京涛（2024）认为“字体是文字的呈现方式。一般而言，宋体、楷体、仿宋等字体，都是文字的标准化呈现方式”。依靠纸笔书写的门诊病历本属于手写体，它因医生的不同而呈现个性化特点。但是患者普遍认为门诊病历较为潦草，可读性较差。而医院信息化系统通常选用标准化字体（如宋体）作为默认字体。依托该系统生成的病历语言数据也是标准化字体。

（二）超语化趋势的增强

李宇明（2024a：430-431）认为超语主要起源于语言教育领域，它融合了多种模态与多类符号，为人类和机器两个物种所共享；人类利用超语建构新的意义，满足不同领域、具体场景的交际，超出了它最初的功能域。

访谈之余，本研究搜集了不同人群、不同病型的病历，具体包括检查报告数据（例1—7）、处方数据（例8）等。不同病症、不同年龄患者的病历使用的中文主要是术语层面的差别。例6使用的IgG Lambda代指IgGλ型m蛋白，是多发性骨髓瘤的类型之一，该符号属于英文。例8使用的RP（Recipe，请取）、Qd（quaque die，每日1次）均为拉丁文（白宏毅，陈顺清1985：300、209）。mg、T分别为milligram、tablet，代表毫克、片剂，为英文缩写。*、X为数学符号，用于连接信息，属于语言代码数据。处置信息下方有一条左下—右上走势的斜线，属于图形，代表处方正文的结束。需要注意的是，过去手写病历在描述病症、用法和表示处方结束时，也会使用英文、拉丁文、图形。标记剂量时，受访的医生表示过去还会用“克”“片”；但电子病历系统建立后，为了与药品数据库保持一致，才统一使用mg、T。而用于连接信息的数学符号则是电子病历系统的产物。此外，数字时代的检查报告数据除去文字报告、图像，还包括视频，融合了文字、图像、视频等多种模态，为医生与患者获取信息提供多种感知渠道。相比之下，处方数据使用的符号更为多样，具有一定的代表性。故此，下文主要以例8作为分析对象。

例1—7：检查报告数据

1）儿科患者（5个月17天）：结膜微充血，口唇红干，舌苔微白厚舌边尖红，咽充血明显，双侧扁桃体II度肿大。

2）双相情感障碍患者（22岁）：大脑递质功能整体下降。脑内兴奋抑制功能平衡紊乱。

3）皮肤科患者（37岁）：发现前发际2处脱发区，3-5mm。

4）心血管疾病患者（46岁）：冠状动脉粥样硬化性心脏病  胸痹  气滞血瘀证。

5）脑血管疾病患者（50岁）：右侧颈总动脉斑块形成（狭窄率<50%）。

6）血液疾病患者（71岁）：可见一条异常的M蛋白沉淀带，为IgG Lambda轻链型沉淀带。

7）腰椎疾病患者（71岁）：T12-L1、L4-5椎间盘突出。L5-S1椎间盘膨出。胸腰椎退行性变。

例8：处方正文

超语化趋势体现在病历语言数据融合了多种模态与多类符号。例8依托机器语言生成，使用了中文、英文、拉丁文、数学符号与图形符号。受访的医师表示，手写处方与电子处方大体相同，差别主要在于药品信息与用法信息的文种使用上，例如，过去会写为“富马酸比索洛尔片1盒”“1片/次/日或每次一片，一日三次”。整体来看，手写处方使用中文、拉丁文、数值，依托病历本而存在。电子处方依托机器语言生成、打印，还使用英文、数学符号、图形符号与视频，依托信息系统、磁卡、纸张而存在。相比之下，病历语言数据的模态从单模态拓展到多模态，使用的符号类型增多。

超语化趋势体现在病历语言数据基于多模态、多语符来建构新意义。电子处方分别使用“*、X”“口服Qd”，来建构药品规格信息与药品用法信息。需要注意的是，药品用法信息生成时，中、西医医师在文种使用上有着不同的倾向性：中医医师更倾向于使用“日一服”，西医医师更倾向于使用“Qd”。医学领域以机器语言作为媒介物，使用外文符号、数学符号、中文符号，建构药品用法信息与药品规格信息；并以人—机—机—人的方式，实现医生、医院与病人之间的交际，满足了医院就诊、抓药、取药等场景的人类交际。

综合而言，立足数字时代的语言生活，医生基于医学具体领域，聚焦就诊场景，融合多种语符、多种模态，建构新意义，促进人际交往。从依托的模态、使用的符号、储存的形态来看，病历语言数据的超语化趋势进一步增强。

（三）保管主体的转移

在病历语言数据产权暂时缺乏明晰界定的前提下，保管主体在很大程度上制约着病历语言数据的共享与应用，从而限制了它在语言生活中作用的发挥。病历语言数据的保管主体从患者转移、拓展至医院。过去病历的绝大多数内容系书写生成，检查报告被贴到门诊病历本相应内页。病历以门诊病历本的形式存在，由患者负责保管。虽然医生也会对门诊病历进行记录，但是更加详细的诊断信息则由患者保管，传统纸质病历的保管主体是患者。

根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的规定，电子门诊病历由患者保管；经当事人或其代理人同意，也可由医院保管。^[8]但在具体实践过程中，病历语言数据的主体则已从患者转移至医院。由于电子数据的转移属于“复制”，而不是“剪贴”，因此，病历语言数据保管主体的转移本质上是一种拓展。电子病历的生成过程大体为：医生使用电子系统撰写病历，查看检查报告，开具处方；检查报告与医学影像由医院检查科室生成，可在医院内部传递、共享；电子病历以数据的形式储存在医院信息系统与病人磁卡中。虽然患者也能借助读卡设备查阅诊断记录、检查报告等信息，但更加详细、系统的患者病历则由医院所掌握，且几乎所有医院都规定了患者查阅数据的办理方法与时限。可见，病历语言数据的保管主体已经从患者转移至医院。

三、数字时代病历语言数据的挑战

病历语言数据依托的媒介物从书面语言拓展至机器语言，其生成方式从依靠纸笔手写转变为依靠输入法录入，保管主体也随之转移，由之带来的变化是多方位的。本节结合前述访谈与现实案例，以自下而上的方式，基于实际问题，尝试管窥病历语言数据面临的现实挑战。

（一）数据生成规则面临“黑箱”

前文提到医生开具处方、录入药品用法信息时，会使用“Qd”等拉丁文或者“1片/次/日”“每次一片，一日三次”“日一服”等中文与数值。从学理来看，“Qd”来源于西医，是舶来品，它源于医生根据患者病情、检查报告、医学影像与药品剂量等确定的用法，具有科学性，据此来看，该符号的使用符合学理。从法理来看，《处方管理办法》第六条第四款规定“书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写”。“Qd”属于拉丁文的缩写，其使用也符合法理。从事理来看，多数受访患者表示并不知道“Qd”的意思。少数受访患者表示之前咨询过医生或者药房的药师，知道它代表“每日一次”，但认为不如汉字看起来方便。这说明，站在患者的角度，处方数据使用拉丁文字符虽然符合学理与法理，但不大符合事理。针对患者提及的看不懂、不方便的情况，受访的医生提到，“Qd”等拉丁文的使用，并不存在问题，属于医学界的常识知识；如有需要，也可在处方录入中，调整为中文。

可见，病历语言数据中拉丁文的普遍使用，给患者造成了不便，导致了医院语言生活问题。其原因为：医院作为病历语言数据生成规则的制定者，忽视了以患者为中心的原则，忽略了专业人士与普通大众之间的语言使用差异，进而造成数据生成规则制定中存在“黑箱”。由于生成规则完全由医院一方掌握主导，医院制定规则的主要考虑为便捷性与成本。而患者处于被动一方，对该规则并不知情。由于患者与医师、药师、药士之间不共享处方代码规则（李宇明2025：161—162），导致外文符号解码与信息传递失败。该种情况给患者带来了不便。这在一定程度上，背离了电子病历设计是为了给患者提供更好的医疗服务的初衷（Byron 2011:1—16）。

（二）数据共享范围存在“壁垒”

病历语言数据的共享范围，直接决定着语言生活中各参与主体的语言文字运用范围，还关系着语言技术的开发，是医院语言生活的重要衡量指标之一。病历语言数据存储在医院的信息系统与患者的磁卡上。其共享范围“壁垒”主要体现在：医院“内外有别”的数据共享机制与患者对自身病历语言数据的有限使用权。

首先，医院的数据共享机制“内外有别”：机构外部有条件共享，机构内部自由共享。对机构而言，由于信息系统的兼容性，医院与其他机构之间一般不能共享病历语言数据。对自然人而言，如该自然人系医院内部成员，可凭借口令密码，登录医院信息系统，浏览、查阅、打印病人的数据。如该自然人非医院内部成员，则需要在规定条件下，办理审批手续，获取病历语言数据。整体而言，医院的病历语言数据共享措施以医院为中心，对使用群体、使用场景进行了较为严格的限制。

其次，患者对自身病历语言数据使用权受限。病历语言数据一般存储在患者磁卡，医院信息系统、公众号、小程序、软件，磁卡存储的版本是完整的。由于缺乏专业读取设备，患者不能浏览、查阅。在甲医院看病产生的病历语言数据，也无法在乙医院读取。目前访谈涉及的省级、市级医院通过公众号、小程序、软件等，共享了部分电子病历数据，如挂号记录、缴费信息、检查报告（不包含医学影像）。而县级医院暂未设置移动端口。患者可以根据个人意愿，决定检查报告的共享范围。患者尽管自主掌握着个人其他病历语言数据，却无法决定共享范围。

最后，病历语言数据共享的限制，给患者带来了一些不便，不能满足患者的翻阅、买药、康养等实际需求。不少受访的患者认为，去药店买药时，医生、药师需要根据病历语言数据，综合考虑药物禁忌等因素，给患者推荐药品，例如，心脏病患者服用抗生素类药品克拉霉素胶囊后，会增加死亡风险（Winkel et al. 2015）。没有病历本的情况下，就需要患者花费较多时间，讲述相关情况。随着年龄的增长，患者记忆力减退，有些信息记不准甚至记不住。碰上身体不舒服的时候，出于稳妥考虑，就不得不去医院，这对老年患者来说既不方便，也不经济。相同的情况也会出现在护理门诊中，影响患者接受康养服务。访谈中，一些患者认为，在医院取完药之后，患者可以拿到一份打印处方，有时会不小心遗失，再想翻阅、了解相关信息时，只能去现场咨询医生。此外，病历的遗失还会影响患者的维权。2000年，患者小丽不堪腹痛折磨，接受手术治疗，切除的“小肠肿物中央见一灰黄灰褐破碎的纱布样物”，于是状告2006年给自己做左侧卵巢切除手术的医务所将纱布遗留在自己的腹腔。一审时，因患者无法提供病历，不能证明自己与涉案医疗机构存在医患关系，从而导致个人的诉讼请求未能获得支持。二审时（2022年），法院基于逻辑推理与日常生活经验，认为患者提交的证据满足高度盖然性证明标准，最终支持患者的权利主张。^[9]如患者可以随时提取个人的病历语言数据，也许维权的过程会顺利一些。

（三）数据开发应用场景的“窄化”

从学界的相关研究动态来看，病历语言数据开发的主要场景为临床诊治、医学研究与医学教育。基于流程环节，临床诊治至少包括诊断决策、用药决策、用药监管、药效评价以及智能诊疗工具。例如，基于病历语言数据，判断病人对于吗啡等麻醉药物的耐受程度，从而为病人后续的吗啡使用剂量提供参考（高玲2014）。又如，基于中药名词数据，监控中药材用量是否合适，监督医生开具的处方是否合理。医学研究至少包括具体疾病的研究、药效分析（包括副作用）、名老中医医学思想及治疗方案研究（刘凡2020）等。医学教育包括结合电子病历，基于理论与实践的对照关系，采取恰当的教学策略，提升授课效果与教学质量，培养学生的应用能力。

重视疾病、药物的研究，为病人提供更好的医疗服务，是电子病历设置的初衷，也是病历语言数据开发的主要场景。这种开发聚焦治疗前、治疗中、治疗后，是发病之后，但不注重发病前的预防。党中央、国务院提出健康中国建设规划，^[10]高度重视健康素养提升工作，制定了《全民健康素养提升三年行动方案（2024—2027年）》，推动卫生健康工作转向以健康为中心，“全面系统提升居民健康素养”^[11]。疾病预防、健康素养提升是健康中国建设的重要落点，也是病历语言数据的开发与应用的重要场景。但是，目前病历语言数据以发病后开发为主，对发病前预防环节的应用开发仍有待提升。基于该类学术靶点，应积极探索病历语言数据在其中的作用，为提升医院语言生活质量贡献语言之力。

整体来看，病历语言数据拉丁文的使用，给病人便利地获取药品用法信息制造了语言藩篱，影响着信息无障碍沟通。病历语言数据共享范围的有限性，给病人去药房买药、接受护理服务等造成了不便。病历语言数据开发关注疾病与药物，忽略“治未病”。预防环节的缺失与开发的窄化，不利于居民健康文化素养提升与健康中国建设。拉丁文种使用的“黑箱”关注的是病历语言数据的生成；共享范围的“壁垒”关注的是病历语言数据的流通，不产出产品；开发层次的“窄化”聚焦的是病历语言数据的开发，产出产品。三者之间的逻辑关系为流程环节：数据生成—数据共享—数据开发。数据的生成是数据流通的基础，数据流通是数据开发的前提。

四、数字时代病历语言数据的治理

病历语言数据走出病历本，储存在磁卡中，更便于携带，但也存在着生成规则的“黑箱”、共享范围的“壁垒”、开发场景的“窄化”等现实问题。有鉴于此，应积极探索对策，助力电子病历数据的善治。

（一）以处方代码规则普及破除规则“黑箱”

鉴于患者不掌握处方代码规则，应以患者为中心，强化医院“供给侧”改革，积极开展处方代码规则的科普，设置区别性处方，切实消除语言障碍，助力健康中国建设。

首先，加强处方代码规则的科普。医院应基于电子处方数据的计量分析，把涉及的处方代码规则处理成拉丁文—中文对齐的格式。再将处方代码规则平行数据通过医院官网、公众号等途径，以生动活泼的形式进行推送，为患者提供了解渠道，提升患者的处方数据素养。

其次，设置区别性处方。电子处方经医师录入、生成后，基于处方代码规则平行数据，由算法直接转换为“双联处方数据”。一联保持原样，使用拉丁文、英文等多语符号，供医院内部审核、抓药、发药使用，其目标群体为医师、药师、药士等；另一联则将电子处方数据中的拉丁文、英文等超语符号，翻译为中文，供患者使用。双联处方数据设计的初衷为：根据不同目标群体，设计区别性处方数据（见表2）。此外，还应将患者联电子处方数据嵌入医院官网、公众号等。需要时，患者可凭借个人信息，查询医生开具的处方数据。

（二）以区块链技术赋能电子病历数据共享

电子病历数据共享“壁垒”问题，直接关系着医院、医生、患者等语言生活主体运用语言数据的范围和便捷性，尤其决定着患者群体在医院语言生活中的基本权益保障。电子病历数据的有限共享无法满足患者的多样需求。医院应基于患者的需求，扩大电子病历数据共享范围。电子病历数据生成于患者享受医院诊治服务的过程。作为生成主体之一的患者，有充分、合理的理由要求随时随地查看数据。为了保障数据安全，应借助区块链技术，赋能电子病历数据的共享（王春辉2022；翟社平，等2018）。按照病历整理期限要求，对电子病历数据进行脱敏处理，阻断患者身份的识别（徐建刚2024），保障患者的隐私（王春辉2024b）。利用区块链技术，给电子病历数据添加时间戳信息，保持数据原貌。开发多类端口，建立科学高效的访问机制，患者选择挂号的医生之外的任何主体，必须经过患者授权，才能共享电子病历数据。可追溯技术能实现非正常共享的溯源，保障了电子病历数据的共享安全。具体操作设想如下。

首先，征得患者同意，获得保管授权。挂号时，明确告知患者，医院将对其电子病历数据进行保存，方便后续查询。如不同意，患者则无法享受移动查询服务。但不能因患者不同意，导致无法挂号。

其次，规范数据建设，提高数据质量。电子病历数据建设规范体现在顺序与格式。参照住院病历的模式，按照病历记录、化验报告、医学影像资料（图片、视频）的顺序，对门诊病历数据进行归档整理，并处理成通用格式（如PDF）。导出后，患者可随时随地查看，杜绝脱离医院信息系统就无法查看的情况。

最后，构建集成平台，开放患者端口。依托医院官网挂号系统、公众号等平台，基于区块链技术，建设数字医院；允许患者登录个人账号，实现挂号、缴费，个人电子病历数据的查询与下载等；导出后，系统自动添加患者ID水印。

（三）以激发电子病历数据“乘数效应”助力健康中国建设

电子病历数据开发的不充分，制约着医疗服务的质量和效率，也影响着整体社会健康水平和医疗科技发展。2023年国家数据局等部门发布的《“数据要素×”三年行动计划（2024—2026年）》^[12]，提出通过协同优化、复用增效、协同创新，来发挥数据要素的扩展、叠加、倍增作用，为激发电子病历数据的潜能指明了方向。

首先，提升数据协同优化能力，促进病历数据跨机构流通。电子病历数据既是不断提升医疗水平的数据资源，又是造福全人类的数据财富。^[13]医疗机构之间，应制定统一的技术规范，保障患者凭社保卡可在不同机构读取电子病历数据。医疗机构与其他机构之间，应以国家政策为指导，促进电子病历数据与金融机构、科技机构的共享、融合。未来应逐步建立电子病历数据的基础制度体系（如脱敏、认证、定价、交易等），推进其商品化进程，扩大共享范围。

其次，提升数据复用增效能力，推进电子病历数据多元利用。一方面，借助医疗机构累积的电子病历数据，开发AI助手，助力疾病智能诊疗。另一方面，基于电子病历数据，以具体疾病的演变为核心，或在诊室、病房设置多模态语言景观；或利用灵境技术，建设数字医学博物馆，发挥其大学校功能，^[14]提升居民健康素养。

最后，提升数据融合创新能力，驱动电子病历数据赋能健康业态焕新出新。数据融合能力以海量电子病历数据为依托，让其在碰撞中产生化学反应，赋能健康业态，催生新应用，培育新质生产力。强化医院、企业、高校等的合作，立足电子病历数据，推动传统健康用品制造业的数智化改造，提升生产的智能化水平，培育健康用品智能制造产业。立足中医“治未病”思想，汇聚电子病历数据与中医典籍数据（如黄帝内经数据），开发知识类健康产品，从生活习惯、运动建议等角度，创新健康服务模式，培育数字健康管理服务产业。此外，还应以“把全生命周期健康管理理念贯穿城市规划、建设、管理全过程各环节”^[15]为指导，探索电子病历数据在城市规划领域的应用。例如，可利用该类数据了解本地居民的主要健康风险与城市各区域健康指标，在城市规划过程中分人群、分区域、分类别，设计健康设施配套建设比例。

本研究立足医院语言生活，主要围绕医院、医生与患者三大主体展开。实际上还可从新质生产力（梁京涛，等2024）、生产要素（梁京涛2022）的角度关注病历语言数据对经济活动的影响（梁京涛，张宏杰2024）及其配套制度问题。产权问题是病历语言数据开发的前提（梁京涛，张振达2023），该类数据产生于患者付费享受医院提供的医疗服务过程中，这是否意味着病历语言数据的产权可以界定给患者？再如，如何构建规约制度（梁京涛，唐培兰2024），把病历语言数据开发带来的负效应降到最低？这都是数字时代带给语言规划学界的学术命题。它们的妥善解决，事关健康中国建设与中国特色病历语言数据研究体系的构建与完善。我们相信，未来在医院、医生、患者的共同努力下，病历语言数据将发挥更大价值，为健康中国建设提供新质数据要素。

[1]　《卫生部发布关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》，国家卫健委网，2010‒02‒04，https://www.nhc.gov.cn/wjw/gfxwj/201002/79d42b9c8b3f47ee91000d31de116784.shtml。

[2]　《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，共产党员网，https://www.12371.cn/special/ssw2035/。

[3]　《病历书写不规范，法律责任逃不掉》，厦门市思明区人民政府网，2025‒02‒19，http://siming.gov.cn/xxgk/zwgkzdgz/ylws/bmfw/202502/t20250219_1089868.htm。

[4]　为了获取一手资料，本研究采用了半结构化的深度访谈方法。由于不同级别医院的医生和就诊患者对电子病历的了解和接触程度不一，因此，本研究采用目的性抽样方法，根据医院级别的不同，分别在省、市、县级医院的工作人员和患者之间进行随机深度访谈，以探索电子病历对各相关方的影响。其中，省级医院6家、市级医院与县级医院各2家。实施中，按照随机的原则，对愿意接受深度访谈的患者进行访谈；访谈所得内容无新观点，达到饱和后，即转换下一家医院。结束后，经过统计，共访谈20人，其中医院工作人员包括信息中心工作人员、药房工作人员各3人，医生4人；患者10人，年龄分布为70岁以上5人，60岁以上3人，50岁以上、40岁以上各1人。根据调研，省级人民医院、医科大学附属第二医院等使用社保卡，省级中医院、国医堂、县级医院等还使用就诊卡。如无特殊说明，下文涉及的调查内容均来自本次访谈。

[5]　《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》，北京市政府网，https://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/

201905/t20190522_59868.html。

[6]　参见国家卫生健康委员会规章《处方管理办法》，下文中提到的该办法中的条款均引用于此，不再另做脚注。https://www.gov.cn/zhengce/2007-02/14/content_5713779.htm。

[7]　根据李宇明（2023b）的研究，M2表现为书写等技术及书写产品；M3为印刷术及印刷产品；M5为电脑、键盘等网络媒体产品。

[8]　《卫生计生委　中医药局关于印发〈医疗机构病历管理规定（2013年版）〉的通知》，中国政府网，https://www.gov.cn/gongbao/content/2014/content_2600084.htm。

[9]　《广东珠海：“藏”在腹中十余年的纱布到底是谁放的？法官通过推理论证找“失主”》，百家号，2022‒07‒08，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1737744150174501526&wfr=spider&for=pc。

[10]　《“健康中国2030”规划纲要》，中国政府网，2016‒10‒25，https://www.gov.cn/zhengce/202203/content_3635233.htm。

[11]　《全民健康素养提升三年行动方案（2024—2027年）》，中国政府网，https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202406/content_

6955867.htm。

[12]　《国家数据局等部门关于印发〈“数据要素×”三年行动计划（2024—2026年）〉的通知》，中央网信办网，2024‒01‒05，https://www.cac.gov.cn/2024-01/05/c_1706119078060945.htm。

[13]　该观点系2024年12月9日北京语言大学李宇明教授给笔者指导论文时提出，深表谢忱。

[14]　《习语品读｜“一个博物院就是一所大学校”》，央视网，2023‒05‒18，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1766193255722800245&

wfr=spider&for=pc。

[15]　《这项工作，总书记强调“放在优先发展战略位置”》，求是网，2021‒03‒09，http://www.qstheory.cn/zhuanqu/2021-03/09/c_1127190094.htm。

该文发表于《语言战略研究》2025年第4期，引用请以期刊版为准，转发请注明来源。