医保基金事关群众生命健康安全。近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保覆盖面和基金规模不断扩大，相关监管风险点随之增加。2024年，检察机关共起诉医保骗保犯罪4700余人。办案发现，该类犯罪手段多样、花样翻新，严重侵害医保基金安全，需综合施策、深化治理。
一是个别医疗机构招揽、利诱群众通过虚假诊疗、虚假住院、虚增耗材等方式骗取医保资金。涉案医院往往以代付住院押金、免伙食费、车接车送及现金返还等方式利诱参保人员住院，再以“小病大治”“无病假治”等手段虚构诊疗项目，骗取医保资金。此类案件往往持续时间长、涉案金额大。如，检察机关办理的王某某、康某某等27人诈骗、帮助毁灭证据等案中，某职工疗养院、慈善医院院长王某某、副院长康某某等发动职工，招揽有医保的群众并诱导住院，通过虚假住院、伪造病历、虚开治疗项目等手段虚报住院人次和费用，骗取医保资金4000余万余元。又如，检察机关办理的仲某等人诈骗案中，某医疗机构门诊部经营者仲某以返利为诱饵，向社会招揽200余名享受“门诊特定疾病”医保报销待遇患者进行虚假就诊，由坐诊医师虚开药方或治疗项目，以空刷医保卡方式骗取医保基金700余万元。还有一些零售药店为扩大销售额、牟取非法利益，以免费赠送、给回扣等名义诱导参保人员到店，通过串换药品、空刷医保卡等方式，非法套取医保基金。如，检察机关办理的一起诈骗案中，郎某搜集其亲属、邻居、同事、朋友等共计15人的医保卡，提供给陈某甲经营的药店及其他9家药店空刷医保卡，骗取医保基金220余万元。
二是一些不法分子超量、重复开药倒卖，滋生医保“回流药”黑色产业链。一些不法分子专门收集他人医保卡购药或诱导参保人员多开药品贩卖牟利，形成“收卡—购药—收药—卖药”的非法套利链条。2024年以来，北京、上海、天津等多地均办理“回流药”类骗保案件。检察办案发现，医保支付比例较高的老年群体、从事医疗护理服务的人员易被“药贩”拉拢发展成为“药农”，甚至“久病成药贩”。如，检察机关办理的朱某甲等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案中，10余名不法分子指使、教唆该市享有医疗保险的老年人，到社区卫生中心等医疗机构违规、超量配药，不法分子低价收购后，将其分销给外省市“药商”，通过药店、微信群等再次倒卖，涉案金额137万余元。部分案件中，一些医药从业人员和社会人员相互勾连，共同侵占医保基金。如，检察机关办理的戚某某、柴某某等人诈骗案，自2019年至2023年5月，柴某某等职业骗保人长期与某互联网医院医生戚某某、某药业公司医药代表孙某、某门诊部经营者刘某等勾结，大量收集他人社会保障卡并骗取医保基金，造成医保基金损失1000余万元。
三是个别参保人员隐瞒工伤、车祸等非医保支付情形骗取医保资金，甚至直接冒用他人医保信息就医报销。我国社会保险法明确规定，对于应当从工伤保险基金支付或者由第三人、公共卫生负担及境外就医情形下的医疗费用，不纳入基本医保基金支付范围。检察办案发现，个别参保人员虚构、捏造或刻意隐瞒患病原因并就医，骗取医保基金报销。如，检察机关办理的一起诈骗案中，曾某所在的物业公司雇佣陈某银从事绿化工作，陈某银在登高修剪树枝时跌落摔伤，后被送医救治。曾某和陈某银之子经商议，共同隐瞒陈某银的工伤事实，骗取医保基金1.2万余元。冒用他人医保凭证就医报销等违法违规行为时有发生。如，检察机关办理的刘某某诈骗案，刘某某作为某医院肿瘤科副主任，以为其病人邓某某报销日常住院、检查费为由保管邓某某医保卡，在邓某某不知情的情况下冒用其医保卡购买处方药，骗取医保报销金额人民币3万余元。
检察机关提醒：医保基金是人民群众的“救命钱”，决不能成为少数不法分子的“唐僧肉”。广大群众在依法享受医疗保障待遇的同时，要进一步增强法治观念、提高思想警惕，避免被不法分子利用。一旦发现欺诈骗保情况线索，要及时向有关部门反映，共同维护医保基金持续健康发展，筑牢医保基金安全防线。
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